0207-998-7348 or 0208-166-1695 [email protected]

Złożyć wniosek

Niezbędne Informacje

Imię składającego wniosek o odszkodowanie*

Numer telefonu składającego wniosek o odszkodowanie

Email składającego wniosek o odszkodowanie*

Numer komórkowy składającego wniosek o odszkodowanie*

Które usługi są wymagane?

Proszę zaznaczyć odpowiednie okienka

Pojazd zastępczyNaprawa pojazdówWycena Szkód

Czy twój samochód jest?

Proszę zaznaczyć odpowiednie okienka

Dane ubezpieczonego pasażera

Pasażer 1 Imie

Pasażer 1 Numer Telefonu.

Pasażer 2 Imie

Pasażer 2 Numer Telefonu

Pasażer 3 Imie

Pasażer 3 Numer Telefonu.

Pasażer 4 Imie

Pasażer 4 Numer Telefonu. .

Dodatkowe informacje

Proszę podaj dodatkowe informacje jeżeli masz czas

Adres składającego wniosek o odszkodowanie

Numer rejestracyjny składającego wniosek o odszkodowanie.

Ubezpieczyciel składającego wniosek o odszkodowanie

Numer polisy składającego wniosek o odszkodowanie.

Data wypadku

Okoliczności wypadku

Imię osoby odpowiedzialnej za wypadek

Numer telefonu osoby odpowiedzialnej za wypadek

Numer rejestracyjny osoby odpowiedzialnej za wypadek.

Ubezpieczyciel osoby odpowiedzialnej za wypadek

Adres osoby odpowiedzialnej za wypadek

error: Content is protected !!